Fam.naam *:
Voorletters *: Voornaam *:
Adres *:
PC, Wpl *:
Geb. datum *:
E-mail *:
IBAN *:
Telefoon:
Plaats en datum *:
Handtekening *: ……………………………………………….
* verplicht veld
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de Vereniging Equens Pensioentrekkenden om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag voor de verschuldigde contributie of donatie van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de Vereniging Equens Pensioentrekkenden. Bovenstaande is besloten in de allereerste Algemene Leden Vergadering. De verschuldigde contributie of donatie bedraagt momenteel € 30,00.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze (laten) terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank of u kunt het zelf regelen via internet bankieren.
Naam: Vereniging Equens Pensioentrekkenden
Incassant ID: NL12ZZZ302276450000
Kenmerkmachtiging: Lid — **
Reden betaling: Contributie
** Dit nummer wordt toegekend door de secretaris en aan u bevestigd.
Bovenstaande tekst invullen, afdrukken en ondertekenen. Daarna inscannen als PDF en via e-mail opsturen naar de secretaris: secretaris@vep-site.nl.